瘢痕子宫(因受损形成的有瘢痕的子宫)

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瘢痕子宫（scarred uterus）是指既往子宫受损，经过组织修复后形成瘢痕的子宫。

瘢痕子宫多发生在剖宫产术、子宫畸形矫治术、子宫黏膜下肌瘤剔除术、子宫角部切除术、子宫破裂修补术等手术操作后。其中，剖宫产术是最主要原因。剖宫产术后若切口未完全愈合，可导致子宫瘢痕憩室，进而出现异常阴道出血、继发性不孕以及慢性盆腔疼痛等症状。妊娠合并瘢痕子宫可出现输卵管妊娠、瘢痕部位妊娠、前置胎盘、子宫破裂等风险。可结合超声检查、磁共振成像等检查作出诊断。一般2~3年，子宫瘢痕可达到最佳的愈合状态。如形成子宫瘢痕憩室，则可通过宫腔镜电切术、经腹或经阴道的瘢痕修补术对子宫前壁下段进行重新缝合。

预防瘢痕子宫的措施包括倡导自然分娩，孕前慎做子宫黏膜下肌瘤剔除术。计划怀孕前可进行医学评估与咨询，以确认子宫瘢痕愈合情况。此外，还应加强对医疗专业人员的培训和患者的健康教育，以提高对瘢痕子宫问题的认识。

病因

瘢痕子宫多发生在剖宫产术、子宫畸形矫治术、子宫肌瘤剔除术、子宫角部切除术、子宫破裂修补术、子宫穿孔等手术操作后。特别是古典式的子宫体部剖宫产术和剥除时穿透子宫内膜达宫腔的子宫肌瘤手术，对子宫肌壁的损伤较大，形成的瘢痕范围宽。临床上最多见于前次剖宫产。

病理

病理瘢痕

子宫瘢痕部位病理特点各有不同。镜下形态与取材部位、切面有关。从外壁到内膜可结构改变、紊乱。分层不清晰，层次厚薄不均，纤维间质及肌组织混杂、走行扭曲、不协调。血管网增生或消失，分布不均。可伴有各种变性，早期多水肿及透明变性，中、后期各种退行性变都可能出现，包括透明变性、脂肪变性、纤维素样坏死等。如伴有出血、血肿和感染，还会有相应的病理形态改变。

子宫脏器与皮肤不同，瘢痕过大，瘢痕疙瘩均属病理性。瘢痕越大越影响子宫功能，对周围组织亦会产生影响。瘢痕形成的机制尚未完全清楚。瘢痕组织一般经历由增生到成熟的较长时间的变化过程。有些肉芽组织可以被周围正常组织完全吸收而不经历瘢痕增生过程，如子宫体、子宫下段切口愈合。瘢痕对损伤前组织来说，总是一个不完善的替换。从机械角度看，抗强性减弱；从营养角度看，形成了局部营养物交流的障碍；从功能角度看，伸展、收缩和牵拉力下降，易引起受损组织的畸形及功能障碍。

瘢痕疙瘩是组织过度增生的结果，具有独特的生长特点，表现为超过伤口边缘、持续性的组织增生，形成肉眼可见的瘢痕，一般不能自行消退。多认为瘢痕的形成是由于机体炎症反应，胶原体的合成与降解不平衡、异常黏多糖的出现以及肌纤维细胞的增生所造成。增生性瘢痕中淋巴液减少，局部水肿，可导致瘢痕的肥厚。增生性瘢痕与剖宫产术中切口缝合不当有关，如缝线间的距离太宽或太窄，切口创缘未对齐，或炎症感染，局部愈合不良等。

子宫下段憩室

子宫下段憩室又称为“子宫瘢痕缺损”“切口窦道”“瘢痕凹陷”“切口假腔”，亦有统称为“剖宫产瘢痕缺陷”，是剖宫产术后的远期并发症。特指子宫下段剖宫产术后，子宫切口由于各种原因所致愈合缺损。在切口处形成一个与宫腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，积聚于憩室内，导致经期延长等症状。B超及宫腔镜检查见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室结构，可呈类三角形、漏斗形、囊肿型、不规则腔等，与宫腔相通，内可见暗褐色黏液或积血。另外，憩室内子宫内膜异位、与在位内膜不同步、功能反应不协调等，也可导致异常子宫出血。有时还可见到残留缝线，止血用的明胶海绵、特殊止血纱布及组织异物反应，表现为多核巨细胞反应、淋巴组织细胞反应、纤维组织增生包裹、肉芽组织结节等。

瘢痕粘连

瘢痕粘连包括子宫膀胱反折腹膜粘连、反折腹膜与大网膜粘连、子宫与大网膜或腹壁粘连、子宫与肠管粘连（肠粘连）等。可导致子宫悬吊、经血排出不畅、月经失调、腹痛、经痛等。大体观察组织脏器分界不清，相互包绕，可松散粘连也可致密粘连，常形成瘢痕疙瘩。镜下表现为组织结构紊乱及相应的组织特点。

子宫下段胎盘部位结节（斑块）

胎盘部位结节和斑块（placental site nodule and plaque，PSN）为一种良性病变，是妊娠后绒毛外的滋养细胞（中间型滋养细胞）在子宫内残留所致。可位于子宫下段或宫颈，少见的可发生在瘢痕部位。PSN多发生在正常妊娠、流产后。与末次妊娠的平均间隔3~8年。肉眼不易发现，一些病例仅在显微镜下可见。在子宫内膜表面、浅肌层、宫颈间质中，可见直径1~4mm单个或多个的界限清楚的结节或斑块，黄褐色，少数可达2cm。镜下见，来源于绒毛膜型的中间型滋养细胞形成圆形或卵圆形结节，界限清楚。细胞单个分布或成簇状、小巢状。细胞核多退化或模糊，胞质透明、嗜双色或空泡状。常伴有大量嗜酸性玻璃样变的基质和纤维蛋白样物质沉积。并可见局灶坏死、囊性变及钙化。

子宫瘢痕部位中间型滋养细胞病变、中间型滋养细胞肿瘤

子宫峡部瘢痕处中间型滋养细胞病变及肿瘤，可形成较大的结节和囊肿，可为前次剖宫产残留滋养细胞病变，亦可为再次峡部或瘢痕处妊娠产生的病变。包括不典型胎盘部位结节（atypical placental site nodule，a-PSN）、超常胎盘部位反应（exaggerated placental site，EPS）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental sitetrophoblastic tumor，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastictumor，ETT）等。

1.不典型胎盘部位结节，是在PSN的基础上病变扩大，伴有绒毛膜型的中间型滋养细胞增生。可能是上皮样滋养细胞肿瘤的早期病变，具有不典型的ETT的肿瘤特点。

2.超常胎盘部位反应，发生在近期峡部（瘢痕部位）妊娠流产后，由种植部位的中间型滋养细胞过度的生理性反应所引起，是妊娠伴发的病变，也可能是一种正常的生理学变异。主要表现为产后反复出血，甚至大出血。镜下局部具有某些胎盘部位滋养细胞肿瘤的形态特点。

3.胎盘部位滋养细胞肿瘤，具前次妊娠间隔时间数月到数年，最长达18年。前次可为前置胎盘，也可是中间型滋养细胞种植于峡部。大体多表现为息肉状或向肌层内生长的出血性结节及肿块。镜下典型的生长方式为形态单一的单核滋养细胞成片状、条索状穿插在平滑肌纤维之间，呈分离性的肌束间浸润。肿瘤细胞多边形、圆形、或梭形，胞质较丰富，透亮或嗜酸性。可见少数腱鞘巨细胞瘤。出血坏死较少，伴有纤维素样物质沉积。

4.上皮样滋养细胞肿瘤，是由绒毛膜来源的中间型滋养细胞形成的肿瘤，组织学上兼有滋养细胞肿瘤和癌的特征。多发生于子宫颈或子宫下段，临床特征与PSTT相似。镜下肿瘤由相对一致的单核滋养细胞组成，呈巢团状上皮样的排列。伴有特征性的嗜酸性玻璃样物质沉积和细胞坏死。坏死严重的病例可见坏死物及玻璃样物质围绕大小不一的瘤细胞岛，形成特征性的地图状坏死。

子宫内膜异位及宫颈黏膜异位

子宫峡部瘢痕部位可伴有子宫内膜异位及宫颈黏膜异位，并可形成囊肿，表现为与宫腔不相通的囊性暗区，囊肿可大可小，多小于3cm，少数可达10cm，囊内容物根据囊肿的性质可与憩室相似。有子宫内膜异位的多为巧克力样或血性液；有宫颈黏膜异位的囊内含黏液。镜下囊内壁可有内膜样腺上皮及宫颈黏液腺上皮。也可因囊肿增大，上皮受挤压变为单层或脱落，亦可看不到上皮，表现为单一的无效腔，内含清淡的组织液。囊壁周围组织肉芽样及瘢痕组织增生，可伴有炎症细胞反应。子宫内膜异位及宫颈黏膜异位可表现为混合性肿块。肿块有囊性区也有实性区，囊性区有出血亦可含黏液。囊性区周围间质组织增生，肉芽体，伴有功能性改变，纤维组织或多或少，有肿瘤样生长特点。

临床表现

主要症状

子宫瘢痕处血液供应不足、脆性高、收缩性差，肌纤维缩复能力与弹性差。剖宫产次数越多，则原切口处的肌层组织会减少，而瘢痕组织会增多，血液循环不良、纤维化、局部增生，导致子宫切口修复和愈合差。良好愈合的子宫伤口的瘢痕区域随时间显著缩小，最终瘢痕变得几乎无法辨认。愈合不良的瘢痕可能会随时间增厚。如果愈合不良的情况持续存在，可能会导致子宫形态的长期性改变，例如子宫壁的局部区域可能出现隆起或凹陷。剖宫产术后切口未完全愈合，可导致子宫瘢痕憩室形成，其症状包括异常的阴道流血、继发性不孕以及慢性盆腔疼痛等，这些症状的严重程度往往与憩室的大小直接相关。

并发症

妊娠合并瘢痕子宫可出现异位妊娠、瘢痕部位妊娠、前置胎盘、胎盘植入、产后大出血、子宫破裂、胎儿窘迫、新生儿窒息、产道撕裂、急诊剖宫产风险增加，需要按照高危妊娠管理。瘢痕子宫破裂最常见于妊娠后子宫在原有瘢痕处发生全层或部分破裂，是瘢痕子宫妊娠的严重并发症。瘢痕子宫破裂分为完全性子宫破裂和部分性子宫破裂。完全性子宫破裂是子宫全层（包括浆膜层）破裂导致宫腔与腹腔相通；部分性子宫破裂是指子宫部分性破裂，包括子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层仍完整。完全性子宫破裂表现为下腹部剧痛，随后宫缩停止，腹痛暂时缓解，羊水、血液进入腹腔后又出现持续性腹痛，出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数等休克特征。腹部检查时全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，压痛显著，破口处压痛更为明显，可叩及移动性浊音。腹部可清楚触及胎体，胎动、胎心音消失，而子宫缩小，位于胎儿一侧。部分性子宫破裂症状较轻，全腹症状不明显，但原切口处可有轻压痛。

检查诊断

检查

超声检查

通过超声可观察子宫瘢痕的回声模式、瘢痕大小、边界清晰度、血管化特征、血流阻力指数、有无异常液体积聚、瘢痕成熟度等特征来判断瘢痕的愈合情况。良好愈合的瘢痕边界清晰，与周围健康肌层形成鲜明对比。在彩色多普勒超声或能量多普勒超声检查中，愈合良好的区域血管化模式正常，血流信号均匀分布，无异常血管增生或紊乱现象。良好愈合的伤口不会形成异常液体积聚，如血肿或血清肿。在超声图像上通常不显示为无回声或低回声区域。随着时间推移，愈合良好的瘢痕将逐渐成熟，其回声模式更加均匀，质地变得更加柔软且具有弹性。良好的愈合使子宫伤口的瘢痕区域随时间显著缩小，最终瘢痕可能变得几乎无法辨认。

子宫伤口愈合不佳时会形成较大面积的瘢痕，且瘢痕可能长期存在。在超声图像中，愈合不良的瘢痕显示为边界不清晰，与周围健康肌层界限不明显。当使用彩色多普勒超声或能量多普勒超声进行评估时，会发现瘢痕区域的血管化出现异常，表现为异常的血管生成、血流模式乱或血流阻力增加。超声检查还可能揭示瘢痕区域或周围存在异常的液体积聚，如血肿或血清肿，这些在超声图像上通常显示为无回声或低回声的区域。愈合不良的瘢痕可能会随时间增厚。超声还可能显示瘢痕区域内部结构的不一致性，包括纹理的不均匀性和可能发生的囊性变化。如果愈合不良的情况持续存在，可能会导致子宫形态的长期性改变，例如子宫壁的局部区域可能出现隆起或凹陷，这些变化在超声图像上清晰可见。

磁共振成像

通过MRI观察以下特征也能了解子宫结构的变化。

（1）子宫体积和子宫腔长度的变化：在术后的MRI图像中，如果子宫体积和子宫腔长度在术后6周后趋于稳定，通常表明切口正在正常愈合。

（2）子宫内膜的恢复：愈合良好的切口通常伴随着子宫内膜的恢复，表现为清晰的边缘和均匀的信号强度，没有异常的阴影或不规则性。

（3）交界区的连续性：交界区是子宫肌层中的一个低信号强度区域，如果术后MRI图像显示交界区的连续性得到恢复，通常是愈合良好的迹象。

（4）有无血肿和水肿：如果术后MRI图像中没有发现血肿和水肿迹象，表明切口区域没有炎症或并发症。

（5）增强对比剂的分布：使用增强对比剂（如Gd-DTPA）进行MRI扫描，如果显示在子宫肌层中分布均匀，没有局部的不均匀增强，通常表明切口愈合良好。

（6）子宫缝合线区域外观：在MRI图像上，如果子宫缝合线区域没有异常信号，如不规则的边缘或信号强度的不一致，表明切口愈合正常。

（7）子宫形态和结构整体评估：术后子宫的整体形态和结构应该逐渐恢复到接近术前状态，没有明显的变形或结构异常。

（8）有无炎症或感染迹象：如果MRI图像上没有炎症或感染的迹象，如周围组织的信号增强，表明切口愈合过程中没有并发症。

如术后切口未完全愈合导致子宫瘢痕憩室形成等，可增加子宫输卵管造影、宫腔超声造影以及宫腔镜检查等。

诊断

可结合超声检查、磁共振成像检查等观察瘢痕愈合情况综合做出判断。

治疗

自然愈合

剖宫产术后，子宫瘢痕的愈合过程可分为三个阶段。第一阶段为术后半年以内，期间主要以瘢痕纤维结缔组织的修复为主；第二阶段为6个月至1年，为瘢痕的成熟过程；第三阶段时间跨度为2~3年，在这个阶段，瘢痕的肌化过程达到最佳的愈合状态。

手术治疗

剖宫产术后切口未完全愈合，可导致子宫瘢痕憩室形成。CSD可能会增加剖宫产术后出现子宫瘢痕妊娠、大出血、凶险性前置胎盘以及子宫破裂等并发症的风险，对于希望再次妊娠的CSD患者，需进行手术。治疗的核心原则是消除憩室、恢复正常的解剖结构、改善患者的临床症状，降低未来妊娠并发症的发生风险。

宫腔镜电切术

宫腔镜电切术是具有时间短、恢复快等优点的微创手术，是治疗CSD的首选方式。在手术过程中，通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织，使用电凝手段对憩室内的内膜进行破坏，从而达到改善症状的治疗效果。此外，手术还可以同时对患者的子宫内膜病变进行诊断和治疗，例如子宫内膜息肉等。宫腔镜电切术适用于剩余子宫肌层厚度（residual myometrium thickness，RMT）达到或超过3mm的CSD患者。需注意的是，宫腔镜电切术并不能修复子宫局部的缺损，甚至可能会使子宫瘢痕处更加薄弱，对于再次妊娠的患者更增加了子宫破裂的风险。因此，在手术过程中建议联合超声监测，以有效预防子宫穿孔、膀胱损伤及子宫血管损伤等手术并发症的发生。

瘢痕修补术

瘢痕修补术主要针对那些存在较大瘢痕缺损且RMT较薄又有生育要求的患者。这类手术分为经腹（包括传统腹腔镜手术、机器人辅助下腹腔手术以及开腹手术）和经阴道瘢痕修补术。在手术过程中，可以彻底切除憩室，并对子宫前壁下段进行重新缝合。

在腹腔手术中，传统腹腔镜手术与机器人辅助下的腹腔手术均展现出广阔的视野和微创优势，尤其适用于全面探查盆腔和腹腔的情况。对于一些有生育要求且存在较大缺损的患者，经腹手术可能更为合适。这种方法能够更好地处理复杂的病变，确保生育功能。在手术过程中，通过对粘连的分离以及利用宫腔镜透光实验的手段，可以对子宫瘢痕憩室进行精准定位；采用单极切除和双层缝合修复的技术，可以有效地降低术后并发症的风险。

经阴道修复憩室作为一种微创治疗CSD的方法，其临床效果已被证实与腹腔镜手术相似，成为很多患者的优选方案。尤其在憩室位置较低的情况下，优先考虑采取经阴道手术。这种手术的过程相对复杂，首先需要充分剥离膀胱，并打开膀胱与阴道之间的间隙，随后准确识别出膀胱峡部的膨出，接着切除缺损部分并进行双层缝合修复。与腹腔镜手术相比，经阴道手术在整体成本和手术时间上具有明显优势，有助于减轻患者的经济负担和缩短术后恢复时间。然而，这一手术方法要求术者具备丰富的阴式手术经验，以确保在操作过程中能准确定位与处理憩室，避免损伤周围脏器。

开腹手术虽然在处理重度粘连和憩室较大患者方面具有一定的应用价值，但由于其创伤性较大且恢复时间较长，临床上已不再作为首选方案。

预防

1.倡导自然分娩。树立自然分娩的正确理念和信心，均衡饮食，适当运动，控制孕期体重增长及胎儿体重；减少对胎儿的刺激，减少胎儿脐带缠绕、脐带扭转、脐带打结等机会，尽量减少需要剖宫产的因素。

2.孕前慎做子宫黏膜下肌瘤挖除手术。子宫肌瘤一般为良性肿瘤，生长速度慢，如果没有医学指征，不需手术，可长期随访观察。

3.孕前进行医学评估与咨询，以评估子宫瘢痕愈合情况，通过B超监测子宫下段肌层厚度。加强对医疗专业人员的培训和患者的健康教育，以提高对瘢痕子宫问题的认识。

病因

病理